El arte de curar: el médico como placebo
Pablo González Blasco a, María Auxiliadora C. de Benedetto b e Ismael Ramírez Villaseñor c
a) Director científico de SOBRAMFA (Sociedade Brasileira de Medicina de Familia). São Paulo. Brasil.
b) Médico de Familia. Coordinadora de programas de Especialización y del Departamento de Humanidades. SOBRAMFA. São Paulo. Brasil.
c) Médico de Familia. Vicepresidente de la Asociación Latinoamericana de Profesores de Medicina Familiar (ALPMF). Unidad de Medicina Familiar 1. IMSS. Guadalajara. México.
Historias de vida: lo que aprendemos con los pacientes
Nuestra reflexión nace de historias de vida —la nuestra y las de nuestros pacientes— que despiertan al filósofo que todo médico lleva dentro. El ejercicio reflexivo de la profesión: ésa es la senda que nos conduce al arte médico. Un hombre de 67 años acaba de fallecer. Un cáncer metastásico de próstata le ha vencido al final de 2 años de lucha. Tengo el privilegio de asistir sus momentos finales en el hospital. A un lado, su esposa le habla quedamente al oído, al otro, su hijo también le habla cariñosamente. A mi lado, la enfermera le va nombrando, de modo dulce y solemne, a todos los que estamos en el cuarto. Convincente y cariñosamente le asegura que Dios le quiere. Cesa la respiración, y todos vuelven su mirada hacia mí. Asiento con la cabeza, y recibo el abrazo de la viuda, de todos los presentes. «Menos mal que usted estaba aquí. Nos ha dejado mucho más tranquilos.» Ese «menos mal» vuelve una y otra vez a mi memoria. El paciente acaba de morir, y me dicen menos mal. ¿Qué ocurre?
Un par de días después veo a la madre del fallecido, tiene 93 años y sufre porque acaba de enterrar a su hijo que «nunca tuvo una gripe, doctor, y ahora…». Voy a su domicilio, está con mareos, no duerme, se siente insegura. Tiene todo el derecho del mundo para sentirse así. «Lo extraño —le digo— sería que usted no sintiera nada.» Receto algunos medicamentos. Pero las farmacias no entregan las medicinas a domicilio. Me ofrezco a llevar en mi auto a la farmacia a la nuera-viuda-paciente. Ahí la farmacéutica me pide los datos. «A la señora, por favor, yo soy el médico.» Se sorprende y pregunta: «¿Usted es el médico? ¿Qué tipo de médico?». La nuera-viuda-paciente me auxilia: «Es un médico de familia, de los que vienen a verte a casa, y que mientras le esperas, empiezas a sentirte mejor. ¡Es un médico que cura con la presencia, señorita!». ¿Qué significa esto? ¿Qué es ese poder que parece acompañarnos, que nos fue otorgado sin mérito, y del cual a veces nos olvidamos? El médico como medicamento, como su complemento o tal vez como placebo1.
Sobre los placebos y los médicos
No se puede comprender la terapia médica si se ignora el efecto placebo. El proceso de curación depende de la historia natural de la enfermedad, los efectos farmacológicos específicos y los cambios inespecíficos causados por terapeuta y ambiente. En este último espacio se incluye el efecto placebo2. Placebo es cualquier sustancia inerte o medicación falsa. Pero el efecto placebo es una respuesta psicológica no atribuible a los mecanismos físico-químicos de las intervenciones realizadas. También ocurren reacciones adversas (efecto nocebo) incluso graves, como urticaria y angioedema3. Los efectos dependen de cada paciente 4,5. Hay ejemplos numerosos de efecto placebo que supera a los analgésicos o los antidepresivos 6,7. El efecto placebo es independiente del nivel educativo, la inteligencia o la gravedad de la enfermedad 5,8,9.
En la práctica diaria lo que realmente vemos es la suma de los efectos farmacológicos (o de cualquier terapia) más el efecto placebo, las interacciones inconscientes entre el médico y el paciente10. El efecto placebo es mucho más que el efecto de una tableta inerte. En él influyen las convicciones y el método de comunicación del terapeuta. El efecto placebo —o nocebo— está presente independientemente de nuestra voluntad. De ahí que los médicos de familia consideremos la relación con nuestro paciente y su familia como el recurso terapéutico mas valioso que podemos tener 11,12